Wij bieden
de juiste hulp
op het moment dat het nodig is

Welkom bij Smartmelden

Wij vragen u een aantal vragen in te vullen waarna wij een dossier kunnen opmaken. Het invullen van dit formulier zal ongeveer 5 minuten in beslag nemen

Heeft u al een bestaand dossier bij SOS International?

Heeft u al contact gehad met een andere alarmcentrale?

Uw eerdere dossiernummer

Met welke alarmcentrale heeft u contact gehad?

Heeft u al een betalingsgarantie gekregen?

Aard van de klacht

Waar heeft u hulp bij nodig?

Naam van het ziekenhuis

Plaats ziekenhuis

Bent u opgenomen of wilt u een arts bezoeken?

Wat is de behandel- of opnamedatum?

Omschrijf kort uw situatie

Heeft u een voorschot betaald?

Hoeveel was het voorschot in euro's?

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Straatnaam

Woonplaats

Op welk telefoonnummer kunnen wij u bereiken?

E-mail

Uw zorgverzekering

Polisnummer zorgverzekering

Reden voor uw reis

Uw reisverzekering

Polisnummer reisverzekering

Ik reis per

Geplande terugreis

Overige bijzonderheden

Bedankt voor het invullen van het formulier. Uw melding wordt door onze hulpverleners opgepakt, waarna zij zo spoedig mogelijk (telefonisch) contact met u zullen opnemen.

Wij bieden de juiste hulp op het moment dat het nodig is

Welkom bij Smartmelden

Onze kantoorlocatie

Wij bieden
de juiste hulp
op het moment dat het nodig is